보건복지부주관  전주병원과의

진료의뢰-회송수가 적용시범사업 참여 동의서

협력 병(의)원 정보입력란

요양기관번호			대표자
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시범사업관련	담당자
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본 기관은 전주병원이 보건복지부 주관 [진료의뢰-회송 수가저용 시범사업] 대상기관으로 선정됨에 따라 전주병원의 진료협력 병(의)원으로서  “협력 기관간 진료의뢰-회송 시범사업”에 함께 참여할 것을 동의합니다.

년    월       일

대  표  자 :               (서명 또는 인)

영경의료재단 전주병원장 귀하

▣ 문의처 및 회신처 : 영경의료재단 전주병원 진료협력팀

- 전화 : 063-220-7299

- FAX  : 063-220-7297